Aanvraagformulier inkomenstoets

Onderstaand het online aanvraagformulier (financiële gegevens). Vul zoveel mogelijk gegevens in en klik op verzenden.

Ga hier weer terug naar het formulier persoonlijke gegevens om eventueel gegevens aan te passen.

Wij berichten u zo snel mogelijk over de afwikkeling van de aanvraag.

Uw naam (verplicht):
Uw e-mail (verplicht):

DIGITAAL AANVRAAGFORMULIER VOEDSELPAKKET - FINANCIËLE GEGEVENS (Inkomsten en uitgaven per maand)

Naam aanvragende instantie: Adres:
Telefoonnummer: E-mailadres:
Nettoloon/uitkering aanvrager/ster: Huur/netto hypotheek:
Nettoloon/uitkering partner: Gas/licht:
Huurtoeslag/woonkostentoeslag: Water:
Zorgtoeslag: Ziektekostenverzekering:
Alimentatie: Eigen bijdrage ziektekosten:
Kostgeld verdienend kind (€ 200,--): Overige verzekeringen:
(Voorlopige) teruggaaf belastingdienst: Aflossing schulden:
Kindgebonden budget: Kinderopvang:
Kinderopvangtoeslag: GBLT:
Andere inkomsten: Gemeentelijke heffingen:
CAK + niet vergoede ziektekosten:
Telefoon/ Internet/ Kabel:
Autokosten*:
Kosten bewindvoerder:
Persoonlijke verzorging:
Subtotaal A: Subtotaal B:
=== BEWIJSSTUKKEN AANLEVEREN ===
Netto besteedbaar inkomen per maand (leefgeld) voor voedsel en kleding (A min B) is:
* Autokosten (Alleen indien de auto nodig is voor het werk of om medische redenen)
BBR-regeling? janee
Schuldsanering Stadsbank? janee
WSNP-regeling? janee
Leefgeld van bewindsvoering of Stadsbank? janee
Indien u geen gebruik maakt van een hulpverlenende instantie, graag bankafschriften van de laatste drie maanden bijvoegen.
Wij berichten u zo snel mogelijk over de afwikkeling van uw aanvraag.

Privacy Statement: Stichting Voedselbank Oost Twente respecteert de privacy van de door aanvrager verstrekte gegevens. De Voedselbank geeft de vastgestelde gegevens niet ter beschikking aan of ter inzage van derden, tenzij wettelijk daartoe verplicht.

De gegevens worden uitsluitend gebruikt ten behoeve van en in overeenstemming met het realiseren van de doelstellingen van de voedselbank.